日本毒性病理学会主催 第36回スライドカンファランス

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※おひとり様につき、1申込にてお手続きください。
※ハンドアウトの発送に使用しますので、 所属機関名、郵便番号、住所は正確にご入力ください。
※旧漢字は、正常に登録されない恐れがあるので、常用漢字を使用してください。
※今回は、現地およびZoomライブ配信のハイブリッド開催の予定です。
　連絡先メールアドレス宛に、Zoomの招待メールをお送りしますので、使用するパソコンで
　受信できるメールアドレスを入力してください。

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基本情報

お名前
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例）毒性　太郎
フリガナ
(必須)
（全角カナ）
例）ドクセイ タロウ
所属機関名
(必須)
例）○×大学　○×学部　○×研究室
　　○×会社　○×部　○×研究所
郵便番号
(必須) 		(半角数字、ハイフン)
例）111-1111
住所１
(必須)
例）東京都○×区○×町9-9-9
ビル名等
例）○×ビル3F
連絡先電話番号
(必須)		 (半角数字、ハイフンも入力してください)
例）03-3333-9999
連絡先・Zoom用メールアドレス
(必須)
例）abc@abc.jp
連絡先・Zoom用メールアドレス
(必須)
（※確認のためもう一度ご入力ください）
例）abc@abc.jp
参加費
(必須)		 日本毒性病理学会　会員（16,500円）
日本毒性病理学会　非会員（22,000円）